Febres tifóide e paratifóide | Pedipedia

Introdução

Definição

Febres Tifóide e Paratifóide, também conhecidas como febres entéricas, são provocadas, respectivamente, pelas bactérias Salmonella enterica tiphy e Salmonella enterica paratiphy.

Dentro da Salmonella enterica paratyphi distinguem-se 3 tipos - A, B e C.

As Salmonellas typhi e Paratyphi A causam as infecções mais graves, a Parathifi B infecções de gravidade ligeira e a Paratyphi C infecções de gravidade intermédia.

Epidemiologia

A incidência das febres entéricas é grande nos países em vias de desenvolvimento, causando grande morbilidade e significativa mortalidade quando não tratadas precoce e correctamente.

O principal meio de transmissão é fecal-oral e, ocasionalmente, por ingestão de urina contaminada.

Após ingestão, se sobreviver à acção do ácido gástrico, a bactéria atravessa a parede do íleon, provavelmente através das células M, e atinge os gânglios linfáticos do mesentério, onde tem a sua primeira multiplicação. Após a primeira multiplicação nestes gânglios, a bactéria infecta as células do sistema reticuloendotelial, onde se multiplica novamente, e daí segue para vários órgãos e dá origem às manifestações clínicas da doença.

Indivíduos gastrectomizados ou sob terapêutica com fármacos que diminuem a acidez gástrica são os mais susceptíveis.

O período de incubação da Febre tifóide pode variar entre 3 e 30 dias mas, geralmente, é de 8 a 20 dias; para a Febre paratifóide é geralmente 1 a 10 dias.

História Clínica

Pode-se considerar uma evolução progressiva em cerca de 4 semanas.

Primeira semana - a sintomatologia é geralmente inespecífica, destacando-se febre remitente, cefaleias, tosse seca, mal-estar geral, obstipação, dor abdominal e vómitos. Nalguns casos há uma ligeira diarreia, mas esta geralmente só surge 1 semana após o início dos primeiros sintomas. Muito raramente as alterações de comportamento são o sinal de apresentação.

Segunda semana - febre alta com bradicardia relativa, depressão, delírio, psicose, meningismo, distensão abdominal, hepato esplenomegalia, exantema evanescente no tronco e, nalguns casos, diarreia e vómitos ligeiros.

Terceira semana – persistência de febre alta, delírio, fraqueza, pulso débil, taquipneia, diarreia tipo puré de ervilha e fervores na auscultação pulmonar.

Quarta semana – pode haver perfuração e hemorragia intestinais e peritonite; mas estas manifestações podem ocorrer a partir da segunda semana. Se o paciente sobrevive começa a haver regressão da febre, das alterações de comportamento e da distensão abdominal.

Na progressão da doença várias outras complicações podem surgir - epistaxe e equimoses por baixa de plaquetas devido a infiltração da medula óssea, pielonefrite, hepatite, miocardite e osteomielite, esta última particularmente nos doentes com Anemia de Células Falciformes.

Diagnóstico Diferencial

Endocardite bacteriana
Leptospirose
Tuberculose
Tularemia
Rickettsioses
Malária
Amebíase
Leishmaniose visceral
Influenza
Mononucleose infecciosa
Doenças do tecido conjuntivo
Doenças linfoproliferativas

Exames Complementares

Patologia Clínica

Hemocultura - dá o diagnóstico nos primeiros 10 dias.

Urocultura e coprocultura - a partir do 10º dia; é muito importante lembrar que a positividade de uma coprocultura ou da cultura do exsudado rectal pode indicar infecção aguda, mas também pode apenas revelar um portador, e atrasar o diagnóstico de outra doença.

Cultura da medula óssea - é o exame com maior sensibilidade, mas a sua execução nem sempre é viável.

Reacção de Widal – serologia outrora muito utilizada é, actualmente, considerada teste não fiável devido à elevada percentagem de falsos positivos e de falsos negativos.

Tratamento

Medidas gerais

Hidratação abundante, oral ou endovenosa
Boa nutrição
Controlo da febre com paracetamol
Transfusão de componentes de sangue, se necessário
Vigiar apertadamente os sinais de hemorragia gastrointestinal e de peritonite.

Terapêutica específica – casos de gravidade ligeira a moderada

Cloranfenicol via oral – 50-80 mg/kg/dia, 6/6h, máximo 4g/dia, 6/6h; ainda é usado em muitas regiões do mundo, apesar de actualmente se verificar grande resistência; existem alternativas mais eficazes e com menos efeitos adversos.

Ou (Alternativas):

Ceftriaxone via IV - 50-80 mg/kg/dia, 12/12h, 10-14 dias, máximo 4 g/dia, 12/12h.
Ciprofloxacina via oral (após opinião de pediatra ou infecciologista) - 10-30 mg/kg/dia, 12/12h, 7 a 10 dias, máximo 1,5 g/dia, 12/12h.
Azitromicina via oral – 10 mg/kg, 24/24h, 7 dias, máximo 500 mg, 24/24h.
Amoxicilina via oral – 50 – 100 mg/kg/dia, 8/8h,14 dias, máximo 3 g/dia, 8/8h.
Cotrimoxazol via oral – 40 mg/kg (SMZ) + 8mg/kg (TMP)/dia, 12/12h, 14 dias, máximo 800mg (SMZ) + 160mg (TMP)/dia, 12/12h; verifica-se actualmente muita resistência.

Terapêutica específica – casos graves

Cefotaxima via IV - 100-200 mg/kg/dia, 6/6h, 10-14 dias, máximo 12 g/dia, 6/6h,

Ou (Alternativas):

Ciprofloxacina via IV – 10-20 mg/kg/dia, 12/12h, 10-14 dias, máximo 1,5 g/dia, 12/12h.

No caso de encefalopatia ou choque, associar

Dexametasona via IV – 3 mg/kg bólus, seguido de 1mg/kg, 6/6h 2 dias, no caso de encefalopatia ou choque.

Evolução

Se não tratados cerca de 10% dos pacientes morrem.

A mortalidade é de aproximadamente 0,1% nos pacientes que recebem tratamento adequado.

O paciente só pode ser considerado completamente livre das Salmonelas após várias coproculturas e uroculturas consecutivas negativas.

Cerca de 1% dos casos pode evoluir para cronicidade, revelada por coproculturas e uroculturas seriadas.

Os portadores crónicos que trabalham em restauração devem ser tratados com ciprofloxacina oral – 500 mg 12 / 12h durante 6 semanas.

A colecistectomia é considerada útil em pacientes com colecistite crónica ou cálculos biliares mas, há o risco de disseminação contígua da infecção durante a sua execução.

As recidivas ocorrem em cerca de 5 a 10% dos pacientes, mesmo nos tratados correctamente; geralmente têm um curso mais curto e ligeiro mas, ocasionalmente, as manifestações podem ser igualmente graves.

Febres recorrentes e crónicas podem ocorrer quando existe co-infeção com Schistosoma, porque as bactérias que se encontram no interior deste parasita ficam protegidas da acção dos antibióticos.

Recomendações

Saneamento básico

Água potável para as populações

Usar só água fervida e leite pasteurizado / fervido nas regiões socioambientalmente precárias

Cozinhar sempre bem os alimentos e consumir só frutas lavadas nas melhores condições de higiene.

As vacinas para as febres entéricas podem não conferir imunidade total e geralmente não estão disponíveis em áreas endémicas; nestas áreas estão indicadas em profissionais de saúde, militares, profissionais de indústria hoteleira e agro-alimentar e migrantes; dum modo geral, em países considerados não endémicos, a vacinação é sugerida àqueles que vão viajar para regiões consideradas socioambientalmente vulneráveis.

Vacina polissacarídica anti-febre tifóide injectável – 0,5 ml i.m. ou s.c., a partir dos 5 anos de idade e, quando o contexto epidemiológico o justifica, a partir dos 2 anos de idade; deve ser administrada 2 semanas antes da data em que se pretende a protecção, e esta dura aproximadamente 3 anos; um reforço pode ser considerado 27 a 34 meses depois, mas a sua eficácia variou consoante os lotes utilizados.
Vacina viva atenuada oral - a partir dos 6 anos de idade; 3 doses em 5 dias; reforço de 5 em 5 anos.

Na prevenção das febres entéricas o cumprimento rigoroso das regras de higiene é mais importante do que a vacinação.

Bibliografia

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Kwan-Gett TSC, Kemp C, Kovarik C. Infectious and Tropical Diseases. Elsevier Mosby, 1th edition, 2006.
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