Anorexia nervosa
Introdução
A anorexia nervosa (AN) é um distúrbio do comportamento alimentar caracterizado pela restrição da ingestão de alimentos relativamente às necessidades diárias, o que conduz a um peso corporal significativamente inferior ao mínimo esperado tendo em conta a idade e sexo.
Está associada a um medo intenso de aumentar ou ter excesso de peso, resultando de uma perturbação na maneira como este é percepcionado, influência indevida deste na auto-avaliação ou falta persistente de reconhecimento da gravidade do baixo peso actual.
Epidemiologia
A prevalência estimada de transtornos alimentares em adolescentes é de aproximadamente 13%, sendo que 0,8–1,7% têm AN. O início da AN é mais comum entre os 12 e os 15 anos. Pode apresentar em pré-púberes e rapazes apesar de ser mais frequente em raparigas púberes.História Clínica
Anamnese
Os adolescentes podem expressar comentários acerca de se sentirem “gordos” ou não gostarem da sua forma corporal. Frequentemente restringem a sua dieta ao consumo de vegetais, fruta e produtos dietéticos ou até omitem refeições completas.
É também frequente recorrerem ao exercício físico excessivo, mesmo em condições extremas (mau tempo, presença de outra doença ou lesão física). Outros métodos como o uso de laxantes ou diuréticos também podem ser utilizados como forma de controlar o peso.
A perda de peso pode passar despercebida, particularmente se usarem roupas largas ou várias camadas de roupa.
É comum o desenvolvimento de rituais durante a hora da refeição, como cortar os alimentos em pequenos bocados, retirar líquidos ou molhos do prato com o guardanapo ou espalhar a comida no prato, entre outros.
Exame objectivo
A manifestação clínica mais óbvia é a perda de peso. Apesar de ser frequente nas crianças e adolescentes com AN terem um Índice de Massa Corporal inferior ao percentil 5, este nem sempre se verifica, podendo ser superior. Uma vez que o adolescente pode utilizar camadas extra de roupa, deve ser sempre pesado em roupa interior ou com uma bata do hospital.
Um simples aperto de mão no primeiro contacto pode auxiliar na distinção entre diversos diagnósticos associados à perda de peso. O adolescente com AN tem com frequência as mãos frias, o que geralmente não ocorre noutras doenças associadas à malnutrição, como, por exemplo, na doença inflamatória intestinal. No caso do hipertiroidismo, estas geralmente encontram-se suadas.
Podem também ser manifestações clínicas de Anorexia Nervosa:
- Amenorreia secundaria se adolescente púbere;
- Bradicardia ou arritmias (causadas por distúrbios electrolíticos ou prolongamento do QT);
- Unhas e cabelo quebradiços;
- Alopécia;
- Lanugo;
- Hipotensão;
- Hipotermia;
- Hiperqueratose (consequência do défice de vitaminas e minerais);
- Edemas;
- Atraso do desenvolvimento pubertário;
- Osteoporose precoce;
- Mãos constantemente frias ou alterações vasculares das mãos.
Diagnóstico Diferencial
Fazem parte do diagnóstico diferencial de Anorexia Nervosa:
- Doenças Gastrointestinais como a Doença celíaca e a Doença Inflamatória Intestinal nomeadamente a doença de Crohn;
- Distúrbios endócrinos como Hipertiroidismo e Diabetes Mellitus;
- Lesões do Sistema Nervoso Central;
Exames Complementares
Patologia clínica - a realizar numa primeira fase (opcional):
- Hemograma completo, bioquímica, coagulação, metabolismo do Ferro Ferritina e proteína C reactiva, urina II, painel metabólico completo, doseamento da amilase, lipase, fósforo e magnésio, função tiroideia.
Electrocardiograma
Imagiologia
A realização da densitometria óssea pode ser deferida para uma segunda fase de avaliação, sendo contudo importante, pricipalmente nos casos com evolução mais prolongada.Tratamento
Médicos especialistas em transtornos alimentares, geralmente com formação nas áreas de psiquiatria, gastroenterologia ou medicina do adolescente, devem estar idealmente envolvidos no seguimento e orientação destes doentes mas podem não estar disponíveis em alguns locais. O apoio de um nutricionista pode ser proveitoso, no sentido de ajudar a seleccionar os alimentos nutritivos e ricos em calorias.
O sucesso do tratamento pode depender do desenvolvimento de uma aliança terapêutica com o adolescente, do envolvimento da família e de uma estreita colaboração da equipa envolvida no tratamento.
O tipo e o local de tratamento devem ser individualizados com base na gravidade dos sintomas, curso da doença, presença de comorbilidades psiquiátricas, disponibilidade de apoio psicossocial/familiar e motivação do adolescente para o tratamento.
Tratamento em Ambulatório:
Para alcançar um aumento considerável do peso corporal é necessário um consumo diário energético superior aos gastos, pelo que a atividade física extenuante e a prática de desportos devem ser restringidas.
Aconselhamento nutricional:
A orientação nutricional deve concentrar-se na ingestão de alimentos saudáveis e na recuperação da energia necessária para retomar as atividades diárias. Os menus diários devem incluir três refeições completas e um cronograma estruturado de lanches que deve ser monitorizado por um adulto.
Psicoterapia:
É a fundação para um tratamento bem sucedido. Os objetivos devem incluir a alteração da distorção da imagem corporal e de hábitos alimentares disfuncionais, assim como o retorno às atividades sociais e atividades físicas completas. Não esquecer que os membros da família podem precisar de apoio e ajuda para aprender a cuidar do adolescente.
Terapêutica Farmacológica:
O benefício parece ser limitado. Antidepressivos, como os Inibidores da Recaptação da Serotonina, podem ajudar a mitigar sintomas associados, como sintomas depressivos. No entanto, não parecem ter benefício na restauração do peso corporal ou na prevenção de recaídas.
Internamento quando necessário:
Em casos graves, pode existir necessidade de recurso à alimentação entérica por sonda nasogástrica. Melhor é não usar e ser o/a adolescente a faze-lo.
A síndrome de re-alimentação pode ocorrer num doente desnutrido quando um rápido aumento na ingestão de alimentos resulta em mudanças drásticas de líquidos e electrólitos. Esta pode ser potencialmente fatal.
Assim, a hospitalização deve ser considerada para o tratamento inicial de qualquer doente gravemente desnutrido, para permitir a sua monitorização diária.
Critérios para Hospitalização:
- Anormalidades eletroliticas significativas;
- Arritmia ou bradicardia severa;
- Perda rápida ou persistente de peso apesar do acompanhamento médico em regime de ambulatório;
- Comorbilidades médicas ou psiquiátricas graves, incluindo ideação suicida.
Evolução
Apesar de aproximadamente metade dos doentes recuperarem totalmente, cerca de 30% recuperam apenas parcialmente e 20% mantém AN.
Dentro dos distúrbios da saúde mental, a AN tem a maior taxa de mortalidade com uma taxa de mortalidade padronizada por todas as causas estimada de 1,7 a 5,9.
Além disso, a AN encontra-se frequentemente associada a outros distúrbios psiquiátricos como às perturbações obsessivas compulsivas, fobias e distúrbios da personalidade, estando associada a um risco aumentado de suicídio.
Saber Mais
Anorexia Nervosa - distúrbio do comportamento alimentar caracterizado pela restrição da ingestão de alimentos e perda de peso, associada a comportamentos de evicção do aumento ponderal ou purgativos e à distorção da imagem corporal.
Bibliografia
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- Andersen S.B., Lindgreen P., Rokkedal K., Clausen L. Grasping the weight cut-off for anorexia nervosa in children and adolescents. Int J Eat Disord. 2018 Dec;51(12):1346-135.
- Herpertz-Dahlmann B., Dahmen B. Children in Need—Diagnostics, Epidemiology, Treatment and Outcome of Early Onset Anorexia Nervosa. Nutrients. 2019; 11(8): 1932.
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