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Introdução

A infecção de origem hospitalar (IH) não é uma inevitabilidade. Apesar dos múltiplos riscos para um doente adquirir infecção durante um internamento, devem ser tomadas todas as medidas para evitar que isso ocorra. Por outro lado, as taxas de IH devem ser estudadas não só para conhecimento mas sobretudo para tentar diminuir os valores encontrados.

Neste capítulo abordaremos os vários factores de risco para IH e os métodos que devem ser utilizados para a estudar.

RISCOS PARA INFECÇÃO HOSPITALAR

Há vários factores de risco para IH: factores intrínsecos, inerentes ao próprio doente e factores extrínsecos. Destes, uns podem ser inerentes ou dependentes das condições do doente e, outros, inerentes à Unidade ou enfermaria onde o doente está internado.

De entre os factores intrínsecos destacam-se a idade – a gestacional e a pós-natal: são mais susceptíveis recém-nascidos e, destes, os grandes pré-termo; é mais susceptível um doente com 14 meses que um com 10 anos, ambos previamente saudáveis.

Outro factor de risco intrínseco muito importante são as patologias prévias / doenças subjacentes. É consensual que um doente imunodeprimido seja muito mais susceptível a IH que um imunocompetente ou um doente crónico mais que uma criança com doença aguda.

Os factores extrínsecos mas inerentes ao doente, dizem respeito aos procedimentos e terapêuticas instituídas para salvar ou tratar o doente. Destes, salientamos a ventilação mecânica, principalmente a invasiva, o cateterismo venoso central, a pausa alimentar, a nutrição parentérica e a alimentação entérica contínua, os inibidores da acidez gástrica, os múltiplos cursos de antibioticoterapia de largo espectro, corticóides, drenos, intervenções cirúrgicas, ostomias, algaliação, múltiplas punções venosas periféricas e os internamentos prolongados.

Os riscos extrínsecos relacionados com a unidade de internamento são aparentemente os mais fáceis de evitar mas, frequentemente, a sua importância é minimizada. São eles as taxas de ocupação cujos limites aconselhados são muitas vezes francamente ultrapassados; a demora média – problema inerente ao doente, ao médico assistente ou ao sistema social ou familiar; o tipo de patologia que a unidade recebe – uma unidade de queimados ou de cuidados intensivos neonatais, já antes o dissemos, tem taxas de IH mais elevadas; a relação enfermeiro / doente frequentemente subvertida por falta de enfermeiros; a arquitectura de muitas unidades de internamento: antigas, alojadas em espaços destinados a outros fins ou mesmo unidades modernas mal dimensionadas; e, por fim, mas muito importante, a política de antibióticos da unidade hospitalar. Este último risco releva a necessidade imperiosa de as unidades hospitalares / enfermarias terem protocolos revistos e actualizados sobre os antibióticos a utilizar de acordo com a patologia que tratam e os microrganismos mais frequentes identificados no seu hospital e respectiva sensibilidade.

MÉTODOS UTILIZADOS PARA ESTUDAR AS INFECÇÕES HOSPITALARES

Para estudar as taxas de infecção hospitalar podemos recorrer a dois grandes tipos de estudos: inquéritos de incidência e inquéritos de prevalência. Existem outros mas não iremos aqui falar deles porque são mais complexos e não vale a pena complicar o que é simples

INQUÉRITOS DE INCIDÊNCIA

Os inquéritos de incidência dão informação completa sobre as taxas de infecção. Se programado, dão também os microrganismos implicados na IH e a sua resistência. Abrangem toda a população internada numa determinada unidade hospitalar – a que contraiu e a que não contraiu infecção - a população que adquiriu IH constitui o numerador; a população total (com e sem infecção) constitui o denominador. São inquéritos que decorrem por períodos prolongados de tempo, feitos por profissionais treinados para esse fim. Exigem por isso tempo e são trabalhosos pelo que devem ser criteriosamente selecionadas as enfermarias que se querem estudar, as infecções a incluir e os parâmetros a registar.

Raramente se consegue aplicar um estudo de incidência numa unidade hospitalar por inteiro. Habitualmente seleccionam-se as unidades de cuidados intensivos, de queimados ou unidades especiais. Podem seleccionar-se determinadas intervenções cirúrgicas – ortopédicas, cesarianas, intervenções com prótese, etc., e as infecções associadas a dispositivos invasivos. Nestas, habitualmente são estudadas as infecções da corrente sanguínea, a infecção associada a cateter venoso central (CVC) (1), a pneumonia em doentes ventilados e a infecção urinária em doentes com algália. Nas infecções associadas a dispositivos invasivos têm que ser registados todos os dias desse dispositivo em todos os doentes com esse dispositivo. O valor encontrado será o denominador. O numerador é o número de episódios de infecção em doente com o dispositivo.

Contudo, ainda antes destas taxas específicas, interessa-nos conhecer a taxa de IH por 100 doentes admitidos ou por mil dias de internamento, o que implica que temos que saber o número de dias de internamento no serviço em análise e o número de doentes admitidos, por exemplo num ano. E não só os doentes com infecção mas também o número de episódios de infecção no total dos doentes – pode haver doentes com mais do que um episódio de infecção – para poder estudar a taxa de incidência de infecção, ou seja, o número de episódios de IH por mil dias de internamento. 

No final deste capítulo apresentam-se os parâmetros que podem ser incluídos num estudo de incidência e as fórmulas para calcular as taxas de IH.

INQUÉRITOS DE PREVALÊNCIA

Os inquéritos de prevalência (IP) abrangem geralmente toda a população de uma unidade hospitalar, dão indicações pontuais, são menos informativos, mais simples, e consomem menos tempo. São programados para um período de tempo específico pré-combinado limitando-se habitualmente a um dia. Dão informação sobre os doentes com IH no dia do inquérito, os microrganismos e respectiva resistência. Se se incluir inquérito sobre os antimicrobianos que estão a ser utilizados naquele dia obtém-se também essa informação. Os inquéritos de prevalência funcionam como uma fotografia da IH. Por isso são utilizadas periodicamente para comparação de resultados, habitualmente de cinco em cinco anos.

Em Portugal, os últimos IP têm sido integrados nos IP europeus sob a égide do ECDC.

Neste tipo de estudo de IH são registados todos os doentes internados, em que tipo de enfermaria estão, se foram operados, se têm algum dispositivo invasivo. São sinalizados os que têm infecção com caracterização da mesma – localização, se foi adquirida no hospital ou na comunidade, se foram pedidas culturas e se tem microrganismo isolado, qual a sua sensibilidade, se foram prescritos antibióticos e quais, se foi de acordo com antibiograma ou empiricamente, etc.

Digamos que, na impossibilidade de se realizarem inquéritos de incidência, devem ser feitos os inquéritos de prevalência.

Parâmetros a registar em inquéritos de incidência

  • Número de doentes internados no ano
  • Número de dias de internamento
  • Número de ventilados em ventilação invasiva
  • Dias de ventilação de todos os ventilados com ventilação invasiva
  • Dias de CVC
  • Dias de algália
  • Número de episódios de IH
  • Número de episódios de infecção da corrente sanguínea
  • Número de episódios de infecção da corrente sanguínea em doentes com CVC com o mesmo agente e a mesma sensibilidade na hemocultura periférica e do CVC.
  • Número de episódios de pneumonia em doentes ventilados
  • Número de episódios de infecção urinária em doentes com algália
  • Agentes isolados e TSA

FÓRMULAS PARA DETERMINAÇÃO DAS TAXAS DE INFECÇÃO em inquéritos de incidência

Taxa de IH (%) – doentes com IH / total de doentes internados / 100

Taxa de incidência de IH – Número de episódios de IH / 1000 dias de internamento

Infecção associada ao CVC – Doentes com IH associada ao CVC / 1000 dias de CVC de todos os doentes com CVC

Pneumonia associada ao ventilador – Episódios de pneumonia em doentes ventilados / 1000 dias de ventilação de todos os doentes ventilados.

IU associada à algália – número de IU em doentes com algália / número de dias de algália de todos os doentes com algália / 1000.

Taxa de infecção da ferida operatória – número de infecções da ferida operatória / número de cirurgias / 1000 - taxa de infecção da ferida operatória por mil cirurgias.

Número de doentes com infecção da ferida operatória sobre o número de doentes operados / 100 = % de doentes com infecção da ferida operatória. 

  1. Definido como IH em doente com CVC em que na hemocultura periférica e na de sangue retirado através do CVC foi isolado o mesmo agente com o mesmo antibiograma. Se o CVC foi retirado o exame bacteriológico da ponta do CVC substitui a hemocultura deste.
  2. Interessa também a taxa de IH em doentes com CVC independentemente de ter ou não 2 hemoculturas ou mesmo de ter culturas positivas, desde que tenha sépsis clínica. Essa taxa tem valor apenas para os profissionais da Unidade e podem servir para auto avaliação; habitualmente são dados não publicados pelo que não servem de termo de comparação com outras unidades.

Bibliografia

  • Posfay-Barbe KM, Zerr DM.  Pittet D. Infection control in paediatrics. The Lancet Infectious Diseases 2008; 8: 19-31
  • Tacconelli E, Cataldo MA, Dancer SJ, De Angelis G, Falcone M, Frank U, Kahlmeter G et al. ESCMID guidelines for the management of the infection control measures to reduce transmission of multidrug-resistant Gram-negative bacteria in hospitalized patients. Clin Microbiol Infect 2014; 20 (Suppl. 1): 1–55
  • Chen Y(1), Zhao JY(1), Shan X(2), Han XL(1), Tian SG(1), Chen FY(1), Su XT(1), Sun YS(1), Huang LY(1), Han L(3); Chinese Group on Point-Prevalence Survey of Healthcare-Associated Infections. A point-prevalence survey of healthcare-associated infection in fifty-two Chinese hospitals. J Hosp Infect. 2017; 95(1):105-111.
  • Neto MT, Serelha M. Vigilância prospectiva da infecção relacionada com a prestação de cuidados de saúde numa Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais – uma experiência de seis anos. Acta Pediatr Port 2009;40(4):150-3.
  • Neto MT, Pereira O, Varandas L, Barros RM.  Infeção Hospitalar num Hospital Pediátrico. Resultados de Inquéritos de Prevalência. Acta Pediatr Port 2017;48:132-5

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