Anamnese

A suspeita diagnóstica de DHM deve ser colocada em todo o recém-nascido (RN) doente, particularmente se:

• Existiu um período inicial livre de sintomas,
• Ocorreu uma deterioração lenta para coma sem causa aparente,
• A investigação foi inconclusiva, ou
• Não existiu uma resposta à terapêutica instituída.

Pontos importantes a abordar na história clínica de um RN com suspeita de DHM incluem:

1) Antecedentes familiares:

• Consanguinidade – a maioria das DHM são autossómicas recessivas;
• Irmão com sintomatologia semelhante ou doença metabólica conhecida;
• Mortes inexplicadas na família, sobretudo mortes neonatais inexplicadas ou morte súbita do lactente;

2) Antecedentes pessoais:

• Mãe com esteatose hepática, pré-eclâmpsia ou síndroma HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets) durante gestação – pode estar associado a defeitos da β-oxidação dos ácidos gordos (OAG);
• Hidropsia fetal não imune recorrente em gestações anteriores – sugestivo de doenças lisossomais (DL);

3) História atual:

• Idade de apresentação – o intervalo entre nascimento e início dos sintomas é relevante (primeiros dias ou semanas nas Doenças do Ciclo da Ureia (DCU), Acidurias orgânicas (AO), Aminoacidopatias (AA);
• Fatores precipitantes – estados catabólicos (infeções, vacinação, corticoterapia, cirurgia, acidentes, jejum prolongado), alimentação (leite);
• Sintomas na apresentação inicial – a maioria são inespecíficos (dificuldades alimentares, vómitos e letargia);
• Progressão dos sintomas – em doenças do tipo intoxicação verifica-se período livre de sintomas, seguido de quadro clínico com progressão para encefalopatia (letargia, hipotonia, convulsões e coma);
• Presença de sintomas sistémicos (dificuldade respiratória, icterícia prolongada, diátese hemorrágica, dismorfismos, organomegalias);
• Existem fundamentalmente 5 apresentações clinicas principais:  
  • deterioração neurológica tipo “intoxicação” – leucinose, acidúria metilmalónica, isovalérica e DCU
  • convulsões isoladas – convulsões respondedoras à piridoxina e ao ácido folínico
  • icterícia ou insuficiência hepática – galactosemia, intolerância hereditária à frutose (raro no RN), tirosinémia (após 3 semanas) ou defeitos da síntese dos ácidos biliares
  • Insuficiência cardíaca ou alterações da condução – defeitos OAG
  • Hipoglicémia persistente – defeitos da glucogénese e neoglucogénese, hiperinsulinismo ou defeitos OAG

Exame objetivo

Geralmente inespecífico mas podem ser encontrados aspetos característicos que podem sugerir alguns grupos diagnósticos:

• Aspeto geral – RN com ar doente pode sugerir doença tipo intoxicação, sobretudo se com sinais de encefalopatia;
• Envolvimento de múltiplos órgãos – nas doenças mitocondriais (DM), doenças dos peroxissomas (DP) e defeitos de glicosilação das proteínas (CDG);
• Dismorfias/malformações – nas DP, DM, DL, CDG;
  • Odor corporal – são característicos os seguintes:
  • Acetona nas AO;
  • Xarope de ácer na leucinose;
  • Repolho na tirosinémia;
  • Pés suados na acidémica isovalérica e acidúria glutárica tipo 2;
  • Mofo na fenilcetonúria e DCU;
• Exame oftalmológico – as cataratas bilaterais podem ocorrer na galactosemia e outros achados nas DL, DP, DM e CDG;
• Taquipneia com alcalose respiratória num RN doente pode ser sugestivo de DCU (a hiperamoniémia é um estimulador do centro respiratório);
• Cardiomiopatia deve levantar suspeita de defeito da OAG, doença de Pompe, DM e deficiência de carnitina. Arritmias podem ocorrer nas doenças da OAG e nalgumas AO. Insuficiência cardíaca com derrame pericárdico nas CDG;
• Organomegalias – sugestivas de DL, DM e DP;
• Icterícia, diátese hemorragia e hepatomegalia sugerem DHM com acometimento hepático como galactosemia, tirosinémia e DM;
• Musculoesquelético: fraqueza muscular e hipotonia podem estar presentes nos defeitos OAG, AO, DCO, DP e DM;
• Neurológico: convulsões no período neonatal precoce refratárias ao tratamento com múltiplos fármacos são características das doenças dos neurotransmissores.