Pneumonia recorrente
Introdução
Definição
Pneumonia adquirida na comunidade é uma causa major de morbilidade e mortalidade na infância, particularmente em crianças com idade inferior a 5 anos. Pneumonia recorrente (PR) define-se por: duas pneumonias no período de um ano ou três ou mais episódios em qualquer período de tempo, com resolução da imagem radiológica no período intercrise.
Epidemiologia
Dados de incidência indicam que a PR ocorre em 7-9% de todas as crianças com pneumonia adquirida na comunidade.
História Clínica
Anamnese e exame objectivo
O desafio na abordagem destes doentes prende-se com a distinção dos doentes saudáveis, com doença ligeira e auto-limitada que não requerem uma abordagem diagnóstica exaustiva e aqueles em que há suspeita de doença de base, para os quais a investigação é mandatória.
A presença de factores de risco para PR deve ser excluída através da colheita de uma história clínica detalhada. Os principais factores de risco são: prematuridade/displasia broncopulmonar, atopia, exposição ao fumo do tabaco, frequência de creches e elevado número de co-habitantes.
Alguns aspectos da história clínica podem sugerir a presença de uma doença de base como causa para PR (Tabela 1).
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Anamnese |
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Exame objectivo |
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Etilogia
As causas de PR podem ser organizadas consoante a localização, embora deva ser tido em conta que esta organização não é rigorosa e que podem por isso existir excepções.
As causas de PR que afectam o mesmo lobo ou segmento são:
- Síndrome do lobo médio
- Obstrução localizada da via aérea
- Corpo estranho endobrônquico
- Bronquiectasias
- Malformações congénitas do aparelho respiratório
- Tumor
- Pseudotumor inflamatório secundário a intubação prévia
- Compressão localizada da via aérea
- Anel vascular
- Adenopatias
- Miocardiopatia
- Aumento de câmara cardíaca por shunt
- Massa mediastínica
- Mediastinite fibrosante
- Doença parenquimatosa
- Malformações congénitas do aparelho respiratório
- Infecção de cavidade residual pós-pneumonia ou tuberculose cavitante
As causas de PR que afectam lobos diferentes/múltiplos são:
- Imunodeficiências
- Primária
- Aquirida
- Doenças genéticas
- Fibrose quística
- Discinésia ciliar primária
- Doenças neuromusculares
- Alterações das vias aéreas
- Bronquiectasias pós-infecciosas ou idiopáticas
- Múltiplos anéis de cartilagem completos
- Broncomalácia generalizada
- Obstrução major da via aérea
- Compressão da via aérea por cardiomegalia ou grandes vasos aumentados
- Anéis vasculares
- Aspiração recorrente
- Doença do refluxo gastroesofágico grave (ver Refluxo gastroesofágico)
- Fístula traqueoesofágica tipo H com apresentação tardia
- Dismotilidade esofágica
- Fenda laríngea
- Asma (ver Clínica da asma brônquica)
- Doenças auto-imunes
- Síndromes pulmonares hemorrágicos
- Aspergilose
- Doença granulomatosa
- Edema pulmonar recorrente
A síndrome do lobo médio resulta da anatomia do brônquio lobar médio (estreito e longo), para além disso, não há ventilação colateral entre o lobo médio e os outros lobos, o que reduz a probabilidade de reinsuflação após o desenvolvimento de atelectasia.
Em crianças, a causa mais frequente da obstrução intraluminal é a obstrução por corpo estranho. Deve ser suspeitado se presença de dispneia súbita, tosse e PR, especialmente se há história de engasgamento.
Um conjunto de doenças genéticas envolvem o aparelho respiratório e o sistema imunitário, nomeadamente, fibrose quística, discinésia ciliar primária e defeitos imunes primários. A presença de infecções graves com atingimento de outros orgãos e sistemas, especialmente se com curso prolongado, deve levar à exclusão de imunodeficências.
Crianças com doenças neurológicas crónicas têm PR causada pela aspiração recorrente, secundária ao refluxo gastro-esofágico e/ou descoordenação da deglutição. A hipotonia e a diminuição do reflexo da tosse também condicionam uma redução da clearance mucociliar.
A literatura mais recente mostra que a asma não é uma causa comum de PR em idade pediátrica, os poucos casos em que parece haver essa relação, dizem respeito a casos raros de asmas graves e mal controladas.
Num número considerável de doentes com PR não é possível identificar a causa subjacente.
Exames Complementares
Antes de avançar com a marcha diagnóstica importa confirmar o diagnóstico de PR. Muitos doentes referenciados por infecções respiratórias recorrentes têm na realidade asma não diagnosticada e não controlada e sujeitos a múltiplos cursos de antibiótico por “pneumonias recorrentes”.
Classicamente, após o diagnóstico de PR os doentes eram sujeitos a uma investigação extensa e invasiva. As séries mais recentes vieram mudar esse paradigma, a decisão de prolongar a investigação deve ser feita caso a caso. Como referido acima há, no entanto, alguns sinais de alerta que devem ser tidos em conta.
O diagnóstico diferencial de PR que envolve diferentes áreas do pulmão é mais abrangente, assim, a abordagem deve ser orientada por uma anamnese e um exame físico detalhados.
Do estudo imunológico deve constar – hemograma, imunoglobulinas séricas, sub-classes IgG, populações linfocitárias, complemento e resposta aos antigénios vacinais.
Tratamento
O tratamento assenta na antibioticoterapia e nas medidas de suporte, nomeadamente, oxigénio suplementar se hipoxemia.
A escolha do antibiótico nos doentes com PR depende da doença de base e do eventual conhecimento de agentes prévios. A escolha da via de administração deve ser feita de acordo com o quadro clínico.
Em determinados doentes, com tosse menos eficaz e necessidade de mobilização de secreções, pode ser útil o início de fisioterapia respiratória.
De acordo com a causa subjacente, a broncoscopia pode ser diagnóstica e terapêutica.
No caso das malformações congénitas pode ser necessário recorrer a terapêutica cirúrgica.
A doença do refluxo gastroesofágico, refractária à terapêutica médica, pode implicar a realização de fundoplicatura.
Evolução
O prognóstico e a evolução dependem da causa subjacente.
Recomendações
- Deve ser cumprido o Programa Nacional de Vacinação, quando indicado deve ser prescrita a vacina da gripe sazonal.
- Evicção de qualquer exposição ao fumo do tabaco.
- Deve ser dada particular importância a uma nutrição adequada em doentes com patologia respiratória crónica.
- Aconselhamento genético nos casos de doenças genéticas.
Bibliografia
- Yousif T, Elnazir B. Approach to a child with recurrent pneumonia. Sudan J Paediatr. 2015; 15(2): 71–77.
- Montella S, Corcione A, Santamaria F. Recurrent Pneumonia in Children: A Reasoned Diagnostic Approach and a Single Centre Experience. Int J Mol Sci. 2017 Feb; 18(2): 296.
- Brand PL, Hoving MF, de Groot EP. Evaluating the child with recurrent lower respiratory tract infections. Paediatr Respir Rev. 2012 Sep;13(3):135-8.
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