Antibioterapia

Nos casos de sobreinfecção bacteriana justifica-se a associação de antibioterapia oral dirigida aos agentes mais frequentes (Staphylococcus aureus e Streptococcus do grupo A).

Algoritmo clínico/ terapêutico

Pediculose capitis

O tratamento deve ser realizado apenas após o diagnóstico da infestação. A escolha do tratamento deve ter em conta a idade da criança e os perfis de resistência aos pediculocidas de determinada região.

Estes são a 1ª linha terapêutica. Os tratamentos oclusivos e, sobretudo, a remoção mecânica devem ser um complemento ao tratamento com pediculocidas, em especial no caso dos lactentes. O tratamento com um pediculocida deve ser realizado em 2 ciclos, ao dia 0 e ao dia 9. No caso da remoção mecânica e dos agentes oclusivos poderão ser necessários 2 a 4 ciclos.

Pediculocidas tópicos

As evidências disponíveis provêm de ensaios clínicos controlados e aleatorizados muito heterogéneos, o que compromete a análise dos resultados e a objectividade das recomendações.

A permetrina 1% em creme ou loção é o pediculocida mais utilizado, e apesar de estar documentada a sua resistência em vários países é considerada terapêutica de 1ª linha. Tem baixa toxicidade, podendo causar prurido e eritema ligeiros do couro cabeludo. Está aprovada para crianças com idade ≥6 meses, mas a sua utilização em lactentes com mais de 2 meses demonstrou-se segura em casos pontuais. Deve ser aplicada sobre o cabelo húmido após lavagem com champô, sem condicionador, e removida após 10 minutos. Uma 2ª aplicação é recomendada ao 9º dia.

Piretrinas associadas a butóxido de piperonila, álcool benzílico 5%, malatião 0,5%, ivermectina 0,5% e espinosade são outros pediculocidas aprovados em alguns países como 1ª ou 2ª linha terapêuticas para crianças em diferentes idades, não disponíveis actualmente no mercado.

A remoção dos pediculocidas deve ser feita através de uma lavagem isolada do cabelo e do couro cabeludo, evitando o contacto do agente removido com o resto do corpo, e com água tépida para minimizar a vasodilatação e a sua absorção.

Agentes oclusivos

Os agentes oclusivos originam a asfixia do piolho. Não levam ao desenvolvimento de resistências, mas têm eficácia inferior aos pediculocidas, existindo menos evidência científica sobre a sua utilização. 

A vaselina é comumente utilizada e pensa-se que pode atuar quer sobre o piolho, quer sobre o opérculo dos ovos sendo duplamente eficaz. Deve ser aplicada por um período de 12h. Os cuidados de manutenção do cabelo após as aplicações, com sucessivas lavagens por 7-10 dias para remover o resíduo, leva também à remoção mecânica dos ovos. É, contudo, técnica cosmeticamente pouco aceitável, pele enorme dificuldade de lavar cabelos após aplicação de vaselina.

O dimeticone 4% em loção aplicado por 8h, em 2 aplicações em 2 semanas consecutivas, mostrou, em alguns estudos, eficácia próxima de 70% na erradicação do piolho. No mercado existem disponíveis formulações diferentes deste composto que recomendam a sua aplicação por períodos entre 15min e 1h com posterior lavagem e remoção manual dos piolhos e ovos.

Remoção mecânica

A remoção mecânica pode ser realizada através da remoção digital dos ovos da haste capilar ou utilizando um pente fino metálico adequado para o efeito, com o cabelo húmido após lavagem e aplicação de condicionador (para facilitar a passagem do pente). Este método é pouco eficaz se utilizado isoladamente, mas é um bom adjuvante em associação aos pediculocidas com reduzida acção ovicida. 

Dissecação

A dissecação pelo calor realizada por um dispositivo desenhado para o efeito, o AirAllé™, é uma terapêutica alternativa que mostrou uma eficácia de 100% na morte dos ovos e de 80% na morte dos piolhos em ensaios clínicos. Esta tecnologia utiliza ar aquecido controlado, de uma forma específica em relação ao tempo de utilização e à forma de operar para garantir que todas as áreas da cabeça são cobertas, sem que haja dispersão dos piolhos, como pode ocorrer se utilizado um secador de cabelo convencional, o que é desaconselhado. Tem a desvantagem de ser uma técnica dispendiosa, realizada em estabelecimentos específicos com operadores treinados. É uma alternativa segura e eficaz nos casos refratários.

Ivermectina oral

A ivermectina oral, um antihelmíntico, utilizada no tratamento da oncocercíase, tem sido utilizada de forma off-label no tratamento da escabiose e também da pediculose. Dois esquemas terapêuticos foram reportados como eficazes: duas administrações de 200mcg/Kg com o intervalo de 10 dias ou 2 administrações de 400mcg/Kg com o intervalo de 7 dias. Não se encontra licenciada em vários países, mas pode ser formulada e manipulada. A segurança não está estabelecida para crianças com menos de 15Kg. Tem sido uma preocupação a sua utilização crescente em vários países no tratamento da pediculose no que respeita à segurança e à emergência de resistências. Deve ser considerada apenas nos casos refratários. 

Reacções adversas

Pode ocorrer um eczema irritativo ligeiro secundário aos pediculocidas tópicos que leve à persistência do prurido por alguns dias após a terapêutica. A aplicação de um corticóide tópico pode ser útil nestes casos.

Tratamento dos fómites

A transmissão através dos fómites é menos provável do que pelo contacto directo, mas nas crianças a transmissão pode ser feita através de chapéus ou outras peças. Os objectos em contacto directo com o cabelo e a roupa de cama devem ser tratados, assim como as roupas utilizadas nas últimas 48h. A roupa deve ser lavada a temperatura >50º, os tecidos em contacto directo com a cabeça, como os sofás, os encostos de cabeça do automóvel devem ser apenas aspirados. Medidas exageradas de desinfecção não são recomendadas. A viabilidade do piolho e dos ovos fora do hospedeiro após 48h é muito pouco provável. 

Tratamento dos contactos

Os contactos próximos das crianças devem ser observados e tratados em simultâneo caso estejam infestados. Embora a presença isolada de ovos afastados do couro cabeludo não seja diagnóstica de infestação ativa, é aconselhável, mesmo assim, o tratamento. O tratamento profilático não é recomendado.

Frequência escolar

As crianças não devem ser excluídas da atividade escolar. Quando diagnosticada a infestação, na maior parte dos casos, esta já tem cerca de um mês de evolução. A criança deve realizar o primeiro ciclo de tratamento e regressar à escola no dia seguinte. 

Pediculose das pestanas

No caso da pediculose das pestanas não devem ser utilizados pediculocidas tópicos pelo risco de irritação ocular. Recomenda-se a aplicação de vaselina nas pestanas em 3 aplicações diárias durante 7 dias seguida de remoção mecânica (com pinça) dos piolhos. O couro cabeludo deve ser observado e no caso de existir infestação ativa deve proceder-se ao tratamento como na pediculose capitis. Os contactos devem ser observados e tratados se diagnosticada a infestação pelo Phthirus pubis.